例1.心脏病孕妇最容易发生心力衰竭的时期是

A．妊娠20～22周

B．妊娠24～26周

C．妊娠28～30周

D．妊娠32～34周

E．妊娠36～38周

例2.重症肝炎产妇产后出血的最常见原因是

A．子宫收缩乏力

B．软产道裂伤

C．胎盘粘连

D．胎盘植入

E．凝血功能障碍

例3.患者，女性，31岁。妊娠5个月，发现尿糖(+)，做口服葡萄糖耐量试验，结果：空腹血糖6.6mmol/L，餐后2h血糖10.6mmol/L。既往无糖尿病史。最可能的诊断是

A.肾性糖尿

B.糖尿病合并妊娠

C.妊娠期糖尿病

D.继发性糖尿病

E.其他特殊类型糖尿病

题目解析

例1：考察妊娠期心脏病的并发症—心力衰竭，妊娠32～34周时孕妇血容量达到高峰，心脏负担最大，容易发生心衰，故本题选D。

例2：考察病毒性肝炎对妊娠的影响，重症肝炎时肝脏凝血因子合成功能减退，易发生产后出血，但故本题选E，剩余选项均为其他原因所致的产后出血的常见原因。

例3：考察妊娠期糖尿病的诊断以及与糖尿病合并妊娠的鉴别，患者无糖尿病史故排除糖尿病合并妊娠，OGTT诊断糖尿病标准为空腹、服糖后1小时、服糖后2小时血糖分别超过5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，符合一项即可诊断为妊娠期糖尿病，题中孕妇测验结果符合GDW标准，故本题选C。

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知识点详解

一、妊娠合并心脏病

1.临床表现与诊断

（1）心脏病对妊娠的影响

先天性心脏病、风湿性心脏病（最常见）、妊娠期高血压疾病性心脏病、围产期心肌病、心肌炎。

（2）对胎儿影响

流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫、先心病及其他畸形发生率增高。

（3）诊断

根据心脏病类型、病变程度和心功能分级做出能否耐受妊娠能力的诊断。

①可以妊娠

心脏病变较轻，心功能I～Ⅱ级，适当治疗多能耐受妊娠和分娩。

②不宜妊娠

心脏病变较重、心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上、既往有心衰史、有肺动脉高压、右向左分流型先心病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎者、急性心肌炎、大于35岁且心脏病病程长者发生心衰可能性极大，不宜妊娠。

2.常见并发症

（1）心力衰竭

最容易发生在32～34周，分娩期及产褥早期。

（2）亚急性感染性心内膜炎

可诱发心衰

（3）静脉栓塞与肺栓塞

妊娠时血液呈高凝状态，易发生栓塞。

（4）缺氧与发绀

3.处理

（1）心力衰竭的预防

预防心力衰竭是改善母儿预后的关键所在。

①定期产前检查，在妊娠20周以前。应每2周行产前检查1次。20周以后，尤其是32周以后，发生心衰的机会增加，产前检查应每周1次。

②应避免过劳及情绪激动，保证充分休息，每日至少保证10小时睡眠。

③高蛋白、高维生索、低盐、低脂肪饮食。

④多不主张预防性应用洋地黄。

（2）终止妊娠

凡不宜妊娠的心脏病孕妇应在孕12周前行人工流产。妊娠12周以上者可行钳刮术或中期引产。

（3）分娩

①阴道分娩

心功能I～Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者．可考虑在严密监护下经阴道分娩。

②剖宫产

胎儿偏大．产道条件不佳及心功能在Ⅲ级及Ⅲ级以上者，均应择期剖宫产。

（4）产褥期

产后3日仍是心衰高危期，心功能III级以上者不宜哺乳，不宜再妊娠。

二、妊娠期合并病毒性肝炎

病毒性肝炎是孕妇肝病和黄疸的最常见原因。

1.妊娠期肝脏的生理变化与病毒性肝炎的相互影响

（1）妊娠期肝脏的生理变化

孕晚期孕妇血清总蛋白、白蛋白降低，少数孕妇血清转氨酶增高，凝血因子增加，纤维蛋白原增加，雌激素水平水高可致肝掌蜘蛛痣。

（2）妊娠对病毒性肝炎的影响

妊娠加重肝脏负担，加重肝炎病情，重症肝炎及肝昏迷发生率升高，妊娠并发症引起的肝损害易与急性病毒性肝炎混淆。

（3）病毒性肝炎对妊娠的影响

妊娠早期可有妊娠反应加重，流产、胎儿畸形发生率升高，晚期可使妊娠期高血压、产后出血发生率增加，早产、死胎、死产发生率增加。

（4）肝炎病毒的母婴垂直传播

甲型肝炎病毒不能通过胎盘传给胎儿，乙、丙、丁型肝炎病毒可通过宫内传播、产时传播和产后传播发生母婴传播。

2.临床表现及诊断：与非妊娠期相同

（1）病史

肝炎患者密切接触史，输血、注射史等。

（2）临床表现

严重的消化道症状，食欲减退、恶心、呕吐、肝区疼痛、乏力，皮肤巩膜黄染、尿色深。肝大、叩击痛。

（3）辅助检查

ALT、胆红素、尿胆红素阳性，病原学。

（4）急性重症肝炎

①消化道症状严重，表现食欲极度减退，腹胀，出现腹水。

②黄疸迅速加深，血请总胆红素值umol/L。

③出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置。

④DIC是妊娠期重症肝炎的主要死因。

3.鉴别诊断

妊娠早期应与妊娠剧吐引起的肝损害鉴别；妊娠晚期应与子痫前期引起的肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠急性脂肪肝和妊娠期药物性肝损害相鉴别。

4.处理

妊娠期病毒性肝炎处理原则与非孕期相同。

（1）妊娠期

妊娠早期患急性肝炎．应积极治疗，待病情好转行人工流产。妊娠中、晚期给予维生维生素C、K，并积极治疗妊高征，若经治疗病情继续进展，应考虑终止妊娠。

（2）分娩期

对重症肝炎，经积极控制24小时后迅速终止妊娠。因母儿耐受能力较差，过度的体力消耗可加重肝脏负担。分娩方式以剖宫产为宜，必要时切除子宫。

（3）阻断母婴传播

孕妇妊娠晚期可使用抗病毒药物，产后新生儿联合使用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。

三、妊娠合并糖尿病

1.类型

（1）糖尿病合并妊娠

妊娠前已有糖尿病。

（2）妊娠期糖尿病

妊娠期才出现或发现糖尿病。

2.妊娠期糖代谢特点及与糖尿病的相互影响

（1）妊娠期糖代谢特点

孕妇血浆葡萄糖水平降低，肾脏排糖量增加，雌孕激素增加母体对葡萄糖的利用，孕妇空腹血糖较非孕妇低，易发生低血糖及酮症酸中毒，产生胰岛素抵抗，胰岛素分泌量增加，原油糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病。

（2）妊娠与糖尿病的相互影响

妊娠可使隐性糖尿病显性化或使原油糖尿病病情加重，孕期和分娩时易发生低血糖、昏迷和酮症酸中毒，妊娠期高血压发生率增高，易发生流产早产甚至胎儿死亡，羊水过多和巨大胎儿发生率增多，胎儿生长受限发生率增高，胚胎发育异常，胎儿畸形发生率增高，新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高，新生儿低血糖发生率增高。

3.临床表现及诊断

（1）病史

有糖尿病家族史、患病史．特别是不明原因的死胎、死产、巨大儿、畸形儿、新生儿死亡等分娩史。

（2）症状和体征

妊娠期有「三多」症状，即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征。孕妇体重90kg，本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者应警惕糖尿病。

（3）糖尿病合并妊娠的诊断

①妊娠前已确诊为糖尿病患者。

②妊娠前未进行血糖检查但有糖尿病高危因素且空腹血糖≥7mmol/L或任意血糖≥11mmol/L或糖化血红带白≥6.5%。

（4）妊娠期糖尿病的诊断

葡萄糖耐量试验（OGTT）在空腹、服糖后1小时、服糖后2小时血糖分别超过5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L则可诊断为GDW。

4.处理

（1）评估糖尿病患者可否妊娠

（2）孕妇血糖控制

24～28周行妊娠期糖尿病筛查。改用胰岛素控制血糖。

（3）妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理

同非妊娠期。

（4）孕期母儿监护

定期检查血糖、肾功能、糖化血红蛋白、眼底及胎儿发育、成熟度等。

（5）结束妊娠

至预产期应结束妊娠，可选择剖宫产或阴道分娩。

（6）产后处理

胰岛素产后减少至分娩前的1/3～1/2。

（7）新生儿处理

高危新生儿，重点防止新生儿低血糖。

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