上海儿童医学中心

小爱说：ASA分级是麻醉医师在临床工作中最常用来对患者进行术前评估的工具。尽管，几乎每天每个麻醉病例都需要用到这种工具，但试问我们真正了解并会用ASA分级，并且通过ASA分级真的能预测患者的围术期风险吗？答案也许并不乐观。接下来，我们将分几期谈一谈ASA分级和术前评估的问题。首先，让我们了解一下ASA分级的前世今生，及其在当代麻醉实践中的应用。国际标准的诞生年，美国麻醉医师学会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）委托MeyerSaklad，EmeryRovenstine和IvanTaylor设计一种可以收集和汇总麻醉结果的方法。他们描述了六个级别的身体状况，并附有具体病例以帮助指导那些使用评分系统的人（见表1）。该系统中，原本应该归类为1-2级的患者因急诊手术被重新归类为5级，原本归为3-4级的患者则因急诊手术而被重新归为6级（见表1），急诊手术指那些外科医生认为应立即进行不得拖延的手术。表1年Sakladet等制定的最初ASA全身状况分级年的分级系统以简单明了著称，在许多方面都比所处的时代超前了几十年。每个级别都包含大量的示例，以便更容易地进行分级。重要的是，这些示例还包括病人功能状态的评估（见表2）。在以后的分级系统更新中省略了功能状态，但是现在认为它是辨别个体风险的关键因素。有趣的是，还提到了一些急性病症的全身性损害，这也不再有助于分级。例如，孤立的Colles’腕部骨折的轻微全身影响，对比不稳定骨盆骨折以及随之而来的休克和多器官功能障碍对生命的威胁。虽然在现代ASA分级中被忽略，但许多外科手术风险评分中已包括急性外科病症的全身影响。表2年最初的ASA全身状态分级中使用的功能状态分级遗憾的是，在最初的ASA分级发表后的20年里，几乎没有研究来衡量其应用的可靠性。过去，分级系统的改进并不基于证据，直到年，人们才重新对麻醉风险预测系统的准确性产生兴趣，并进行了一系列工作来描述和完善分类。改良分级提高可靠性年，Dripps等人以年的ASA分级系统为基础粗略评估了位患者术后死亡率与术前全身状况分级的关系（见表3）。对于任何ASA分级I级以上的患者，麻醉医师都给出了理由。这项研究证实术后死亡与术前全身状况有关，名ASAI级患者中无死亡报道。这项研究导致对最初ASA分级的修定，并删除了一些病例介绍。年，为那些脑死亡的器官捐献者增加了第6级。年，对分级方案进行了修订，并恢复了病例简介（见表4），这就是我们今天所认可的分级系统。表3年修订的ASA全身状况分级表4.年修订的ASA分级，加“E”表示急诊手术，定义为如果延迟手术会对生命或部分机体构成威胁BMI，体重指数（bodymassindex）；DM，糖尿病（diabetesmellitus）；ESRD，终末期肾病（end-stagerenaldisease）；HTN，高血压（hypertension）；PCA，矫正胎龄（postconceptualage）；MI，心肌梗死（myocardialinfarction）；CVA，脑血管意外（cerebrovascularaccident）；TIA，短暂性脑缺血发作（transientcerebralischaemicattack）；CAD，冠状动脉疾病（coronaryarterydisease）；DIC，弥漫性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation）；ARD，急性呼吸窘迫（acuterespiratorydistress）现代ASA分级可靠吗？强大的风险评估工具应该是许多人或一个人在不同情况下进行分类，其结果是一致的。ASA分级所有的更新都因其主观性而受到批评。年的修订删除了病例简介，这被认为增加了主观性和观察者之间的差异。许多文章已经在探索并量化什么样的变化会降低观察者之间的可靠性，其中许多文章使用假设情景来“强化”系统。年，Owens等人发表了ASA分级的第一个客观评估。名麻醉医师对10名测试患者进行分级，其中4名患者的分级不一致，这可能是因为麻醉医师修改了ASA分级以适应有争议的区域。四例中的三例分别为：一名75岁的男性农民，行腹股沟疝修补术，有多年肝炎病史；一名56岁男性患者，行痔疮切除术，9个月前发生前壁心梗；另一名55岁男性患者，行经尿道前列腺电切术，术前患有主动脉瓣狭窄，心电图示左室肥大。年，Haynes等人报道了名不同经验的麻醉医师对10个假设病例进行分级。除了一个病例的分级与是否通过专科培训考试有关外，分级与麻醉经验几乎没有相关性。年，Ranta等人将10个假设病例分配给在芬兰麻醉医师学会中随机挑选的成员，其中不到一半人给予回复。患者分级存在显著差异。九分之一自愿参加的受访者表示，他们发现ASA分级对他们的日常工作“几乎没有帮助，或者根本没有帮助”。医院是否对实习生进行相关培训有关。年，Mak等调查了香港的评估者之间的差异，并询问了受访者接受培训的国家。分级与受访者的受训地点有关（香港或美国），但这种差异没有恒定的模式。分级与患者是否医院医院接受治疗有关。医院收费依据各种情况而定，包括长期健康状况，这意味着为了获利而操纵ASA分级。这两项研究强调了对全身状况进行标准化分级的全球化需求。年进行的另一项研究报告了分级与患者病史之间的关联，这些病史包括：吸烟、怀孕、潜在的困难气道、手术性质和急性损伤。作者认为，针对各种外科专业的实例可能会提高可靠性。年，Riley等报道了由名西澳大利亚麻醉医师对10名假设住院患者的ASA全身状况分级基本一致。有趣的是，这项工作报告对于ASA分级较低的患者，观察者之间的差异较小，有人猜测这是因为没有合并症的条件下很容易达成一致，而当存在严重合并症时很容易产生分歧。客观评估功能状态，例如6分钟步行测试，可以提高分类的一致性。同年，Sankar等人对例患者进行回顾性队列研究，报道了临床医生对ASA分类的相对可靠性，几乎所有患者（98%）都被划归于两个相邻ASA分级中的一个级别，67%的患者单一分级。他们还报道了ASA分级与其他风险评分系统的相关性，包括Charlson合并症指数和住院死亡率相关的修订后心脏风险指数，住院时间和心脏并发症。非麻醉专业且对分类系统不熟悉的临床医生也进行过ASA分级。年，Curatolo等人描述了手术医生和麻醉医师在ASA分级上的分歧。内科医生和操作人员进行分级的变化更大，通常低于麻醉医师给出的分级。Hurwitz等人比较了年分级系统和年分级系统的应用。在年重新分类中重新引入病例简介减少了接受过麻醉培训的临床医师与其他临床医生之间的评分者间差异，尤其是在高ASA分级较高的情况下。在儿科和产科中的可信度ASA分级在儿童和孕妇中的差异可能更大。Aplin等人报道名儿科麻醉医师对15种儿科情景进行分析时，ASA分级差异最多可达3级。许多受访者描述了对ASA方案的修改，他们建议应该设计一个专门针对儿童的系统，并对其进行验证以减少差异。然而，这样的系统至今未能设计出来。分类最不一致的产科病例是一位健康的年轻临产妇。Barbeito等人建议，在评分系统中添加后缀G表示“孕妇”，可能会改善分级的一致性。ASA分级不准确的后果ASA的错误分级对患者及其管理具有重要意义。在英国，ASA分级对于确定进行何种常规术前检查至关重要，高估ASA分级会增加检验的次数及其费用，低估ASA分级又可能危及患者的安全。包含ASA分级的风险量表和模型ASA分级已被整合到计算术后死亡率的四大系统。英国于年制定了外科手术风险量表（不要与意大利制定的“手术风险评分”混淆），以便审核住院患者术后死亡率。它包括ASA分级，英国普罗维登斯联合会（BritishUnitedProvidenceAssociation）手术等级和国家围手术期死亡机密调查。同一作者将该量表，与用于统计死亡率和发病率的生理学和手术严重性评分（PhysiologicalandOperativeSeverityScorefortheEnumerationofMortalityandMorbidity，POSSUM），及其衍生的朴茨茅斯生理学和手术严重性评分（P-POSSUM评分）对住院死亡率的预测进行比较（见下文）。由此，作者证明这三种方法在风险预测的准确性上没有显著差异。此外，已有研究表明，它对于紧急或急诊手术后1个月和1年后死亡率的预测，与外科手术风险量表、修订的心脏风险指数和P-POSSUM一致。美国外科医师学会国家手术质量改进计划（AmericanCollegeofSurgeonsNationalSurgicalQualityImprovementProgram，ACSNSQIP）的手术风险计算器是一种决策支持工具，可以在患者知情同意过程中与患者共享。目前，它为个手术提供了免费的全面风险预测包。它使用21个变量（ASA分级是其中之一），可生成术后30天内单独或合并发生以下事件的概率：肺炎；心脏并发症；手术部位感染；尿路感染；静脉栓塞；肾功能衰竭；再次入院；再次手术；院外护理服务和死亡。它还提供了预计住院时间。该模型来自家医院所提供的万名患者的数据。应该指出，医院是“ACS单位”，存在于以私有化为主导的美国医疗体系中，那里的麻醉规范和风险规避可能并不代表英国的医疗体系。年，Davenport等对名患者进行了抽样调查，比较ASA分级、NSQIP和无ASA分级的NSQIP对术后住院时间、费用，以及30天死亡率和发病率的预测。NSQIP预测这四种结果的能力最强，无ASA分级的NSQIP次之，而单一的ASA分级在预测死亡率方面相对表现最好，预测住院时间方面则最差。由麻醉医师施行的ASA分级可准确预测NSQIP的剩余变量。由伦敦大学学院外科手术预后资源中心研发的手术预后风险评估工具（SurgicalOut


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