本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》,37(7)

DOI：10./j.fk070109

生殖健康及重大出生缺陷防控研究重点专项高龄产妇妊娠期并发症防治策略研究项目组.辅助生殖技术助孕双胎妊娠临床管理建议［J］.中国实用妇科与产科杂志，,37(7).DOI：10./j.fk070109

作者：生殖健康及重大出生缺陷防控研究重点专项高龄产妇妊娠期并发症防治策略研究项目组

基金项目：国家重点研发计划“生殖健康及重大出生缺陷防控研究”重点专项（YFC，YFC）

通讯作者：赵扬玉，医院妇产科，北京，电子信箱：zhaoyangyu

执笔编写专家（医院）：乔杰，赵扬玉

参与制定与讨论专家（按姓氏汉语拼音排序）：陈敦金（广州医院）；段涛（同济大学附属上海第一妇婴保健院）；范秀军（中国科学院深圳先进技术研究院）；冯玲（华中科技大学同医院）；顾蔚蓉（复医院）；李蓉（医院）；刘兴会（医院）；刘彩霞（中国医院）；刘建蒙（北京大学公共卫生学院）；刘明（中国科学院动物研究所）；李宏田（北京大学公共卫生学院）；李笑天（复医院）；刘惠娜（医院）；刘兆董（福建省妇幼保健院）；李瓅（郑州医院）；漆洪波（重庆医科大学附属

医院）；乔宠（中国医院）；孙路明（同济大学附属上海第一妇婴保健院）；石中华（南京医院）；魏瑗（医院）；魏玉梅（北京大学医院）；魏军（中国医院）；王雁玲（中国科学院动物研究所）；王妍（医院）；杨慧霞（北京大学医院）；原鹏波（医院）；杨静（医院）；赵先兰（医院）；张为远（首都医院）；张华（重庆医科大学附属医院）

1减少ART助孕双胎妊娠的措施

1.1如何有效实施单胚胎移植，降低ART助孕双胎妊娠的发生率施行选择性单胚胎移植（electivesingleembryotransfer，eSET）策略是有效降低多胚胎植入及多胎妊娠率的关键措施，包括严格掌握促排卵药物使用、控制体外受精-胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer，IVF-ET）及每周期移植胚胎数。

1.2ART助孕后双胎减胎的指征有哪些根据年《中华医学会生殖医学分会多胎妊娠减胎术操作规范指南》［4］，如存在以下情况建议减胎：高龄孕妇、子宫颈机能不全、瘢痕子宫、畸形子宫以及合并其他疾病等。在临床实践中，减胎的选择尚需综合评估孕妇自身因素、不孕症原因、不同ART助孕技术，结合妊娠早期超声绒毛膜性的判定，评估发生严重母胎妊娠并发症的风险。充分告知孕妇及家属多胎妊娠母儿风险及减胎手术相关风险，尊重孕妇及家属意愿，知情选择。

2ART助孕双胎妊娠孕期风险评估与分级管理

2.1如何实现ART和围产保健的有效衔接ART助孕成功后建议产科医生结合“辅助生殖技术治疗小结”相关内容，进行综合评估，为制定个体化围产期保健方案提供参考依据。

2.2如何早期识别复合妊娠复合妊娠（heterotopicpregnancy，HP）指宫内妊娠与异位妊娠同时存在。自然妊娠状态下发生率为1∶～1∶，而ART助孕后发生率明显升高为1.0%～2.9%。

2.3双胎妊娠风险预警评估体系涵盖哪些内容

2.3.1孕妇详尽的基础信息（1）基本情况：年龄和体重指数（BMI）。（2）孕产史：不良孕产史包括稽留流产、自发早产、异位妊娠中尤其输卵管间质部妊娠及治疗情况等；前次妊娠及分娩情况包括有无妊娠期及分娩期并发症、治疗及转归情况、如剖宫产分娩了解手术指征及手术有无特殊情况，如经阴道分娩明确有无子宫颈及产道裂伤。（3）妇产科相关疾病及手术治疗情况：卵巢相关疾病［卵巢肿瘤、多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）］、输卵管疾病、子宫肌瘤或子宫腺肌病、子宫畸形、子宫颈病变、盆腔子宫内膜异位症等；手术治疗情况：产检医生应仔细复习既往手术记录，了解手术操作过程、术中及术后特殊情况及术后病理结果，注重细节、综合评估既往手术对此次妊娠的影响。（4）内外科相关疾病：心血管系统、内分泌系统、自身免疫性疾病、传染性疾病等。（5）家族史：高血压、糖尿病及遗传病等。

2.3.2ART助孕相关情况参见辅助生殖技术治疗小结。见表1。

2.3.3围绕母体-胎盘-胎儿实施风险动态评估

2.3.3.1母体方面（1）母体并发症：综合不孕原因、ART助孕技术类别以及不同个体发生妊娠并发症的高危因素，评估此次发生相应妊娠并发症的风险性。如PCOS者接受冷冻胚胎移植，母体子痫前期发生风险增加［8］。（2）母体合并症：对于合并心血管系统、内分泌系统或自身免疫性疾病患者，由产科及相关专业科室共同评估及监测。（3）子宫破裂风险评估：依据既往子宫手术瘢痕位置情况，动态监测，必要时超声联合盆腔磁共振（MRI）检查评估子宫破裂发生的风险。但无论何种监测，妊娠期子宫破裂的预测仍存在局限性。因此，孕妇自我监测尤为重要；告知孕妇出现任何异常症状，如持续性下腹不适，肛门坠胀感等及时就诊。

2.3.3.2胎盘植入性疾病的早期识别及风险评估胎盘植入是指胎盘组织不同程度地侵入子宫肌层的一组疾病。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层深度，分为胎盘粘连、胎盘植入以及穿透性胎盘植入。高危因素包括剖宫产史、多次人流史及诊断性刮宫术等。对于ART助孕者，由于助孕治疗前可能实施多次宫腔检查及操作，有发生胎盘植入的风险。针对存在以上高危因素者，妊娠早、中期行产科超声进行筛查，必要时结合MRI检查明确诊断并评估胎盘植入严重程度。

2.3.3.3胎儿方面应在妊娠早期即对绒毛膜性进行判断。如确定为单绒毛膜双胎，建议自妊娠16周开始，由所在医疗机构有经验的超声医师至少每2周进行1次规范的超声检查，有助于早期识别复杂性双胎妊娠并发症［9］。ART子代的出生缺陷主要表现为心血管、消化道和肌肉骨骼系统的缺陷。而双胎妊娠尤其单绒毛膜性双胎妊娠胎儿心脏畸形发生率明显高于单胎妊娠［10］。ART技术尤其因男方因素行卵胞浆内单精子注射者，双胎妊娠胎儿染色体异常风险增加［11］。因此，应重视胎儿结构异常与非整倍体异常筛查。此外，ART受孕新生儿不良围产结局与低出生体重和小于孕龄儿相关［12-13］，妊娠期应重视胎儿生长发育各项指标的监测。

2.4如何利用评估体系开展分级管理ART助孕双胎妊娠围产期管理，建议采用贯穿妊娠全过程的个体化围产保健模式，做到“早识别、早诊断、早转诊、早干预”。

2.4.1风险预警初筛年11月国家卫生健康委员会发布了《孕产妇妊娠风险评估分类表》。对于ART助孕双胎妊娠孕妇，建议各医疗保健机构结合双胎妊娠风险预警评估体系内容，在初次产前检查时即开始进行风险评估。

2.4.2医疗机构分级管理依据不同风险，在相应医疗机构进行围产保健的分级管理。ART助孕双胎妊娠临床管理流程图，见图1。

2.4.3构建多学科组成的胎儿医学团队建立由从事胎儿医学亚专科的产科医生、影像学、临床遗传、新生儿科医生所组成的多学科团队。

2.4.4开展多学科联合保健模式对于合并内外科疾病者，应由相关专业专家与产科医生共同管理。

3ART助孕双胎母体常见疾病及监测要点

3.1先兆流产ART助孕后，常规给予孕激素辅助治疗。如早孕期出现阴道流血，需明确出血原因。建议行盆腔检查，了解是否为子宫颈息肉或赘生物出血，同时需了解近期是否行薄层液基细胞学（TCT）和高危型人乳头瘤病毒（HPV）检查；建议留取子宫颈分泌物行细菌培养；如果存在子宫颈息肉，应明确息肉蒂根部附着部位及宽度，注意与蜕膜息肉相鉴别。同时行超声检查，了解宫内胚胎发育状况，排除异位妊娠及复合妊娠。酌情抗生素预防感染。

3.2自发性流产或早产常见高危因素包括：孕妇年龄＜20岁或高龄、BMI＞35、既往多次不良孕产史、多次宫腔操作史及子宫颈机能不全等［14］。研究表明，PCOS尤其合并胰岛素抵抗者出现子宫颈机能不全及终止妊娠的孕周均明显早于非PCOS者［15-16］；ATR助孕前宫腔镜检查使中孕期出现子宫颈机能不全发生率提高近4倍［17］；子宫颈手术史如子宫颈锥切或子宫颈LEEP手术以及前次分娩子宫颈裂伤同样使子宫颈机能不全风险性增加。此外，近期研究认为ART潜在因素，如生育能力低下、心理压力或遗传因素等增加早产风险［18］。对于以上高危因素者，动态监测子宫颈变化，酌情采取相应干预措施。具体参见《双胎妊娠临床处理指南（年更新）》［19］。需强调的是，有子宫颈锥切手术史者，在ART助孕前或妊娠早期，评估是否有经腹预防性环扎手术指征。此外，有上述高危因素者，在妊娠早期或中期，需评估是否有减胎指征以降低双胎均流产风险。

3.3妊娠期糖尿病PCOS为主要不孕原因之一，存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症与妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）发生密切相关。此外，高龄、孕前BMI≥24、糖尿病一级亲属家族史也为GDM高危因素［20］。存在以上高危因素者，应在妊娠早期进行个体化营养指导、控制体重，适当运动。

3.4子痫前期双胎妊娠子痫前期发病率较单胎妊娠增高2~3倍［24］。研究显示，ART可进一步增加双胎妊娠子痫前期的发病风险［25］。ART助孕的不孕因素（子宫腺肌病［26］、PCOS、肥胖）、助孕方式（冷冻胚胎移植、卵母细胞捐赠妊娠）、控制性超排卵相关的内源性激素环境（着床期雌二醇峰值升高以及孕早期低浓度的人绒毛膜促性腺激素）等是子痫前期的危险因素。孕前BMI≥24、孕期增重过多也与子痫前期有相关性。

3.5宫内妊娠合并剖宫产术后子宫瘢痕妊娠妊娠早期诊断明确后，推荐行选择性减胎术，即通过超声引导下经阴道穿刺抽吸子宫下段切口瘢痕部位胚胎组织。术后超声动态监测被减胎处包块大小变化、血流情况以及剖宫产瘢痕处肌层连续性等。研究报道，超声监测减胎处包块在妊娠13周后仍持续增长、血流信号较丰富，则随妊娠进展出现阴道流血、早产及胎盘植入风险增加［33］，分娩时有胎盘因素所致产后出血风险较大［34］。

3.6双胎之一胎死宫内双胎之一胎死宫内（singleintrauterinefetaldeath，sIUFD）是指早孕期明确为双胎妊娠，后经超声检查提示其中一胎死亡，属于双胎妊娠的严重并发症。双胎之一发生死亡后可对母体以及存活胎儿的围产儿结局均有影响，且因双胎绒毛膜性、发生孕周及病因的不同，存活胎儿预后亦存在差异。尤其是单绒毛膜双胎妊娠，一旦明确slUFD，建议转至胎儿医学中心，制定个体化的处理及监测方案。

3.6.1母体监测（1）母体凝血状况评估：单胎妊娠胎死宫内如果间隔4周没有娩出，母体有发生凝血功能异常的风险。多数研究认为双胎之一胎死宫内对母体凝血功能影响较小，但也有少数个例报道有发生凝血功能异常者［35］。因此，仍建议每4周动态监测母体凝血功能。（2）妊娠及分娩并发症：早产、妊娠期高血压疾病、胎膜早破发生率有所增加［36］，可能与死亡胚胎组织释放坏死物质导致局部粘连、机化有关。产后出血风险可能增加，考虑为死亡胚胎组织诱导局部免疫炎症细胞分泌发生变化，进而释放细胞因子、炎症因子浸润局部组织，导致母胎界面免疫-炎症-凝血微环境发生紊乱。

3.6.2存活胎儿监测双绒毛膜性双胎胎盘之间无吻合血管，发生sIUFD对存活胎儿的影响不大。单绒毛膜双胎发生sIUFD，存活胎儿可能发生向死胎急性宫内输血，出现贫血、神经系统损伤，严重者可出现胎儿死亡。因此，单绒毛膜双胎发生slUFD，需对存活胎儿进行全面评估及定期监测，包括胎儿生长发育、胎儿贫血及脑损伤等情况，建议动态超声监测存活儿大脑中动脉血流，一胎发生胎死宫内3～4周后行胎儿头颅MRI检查评估脑损伤的风险。但产前诊断也存在其局限性，部分胎儿异常无法明确诊断，远期预后无法准确预测。

3.7胎儿异常与胎儿疾病

3.7.1产前筛查与诊断参见《双胎妊娠产前筛查与诊断技术规范（年更新版）》［37］。

3.7.2对于早孕期、中孕期双胎之一胎儿停止发育者为避免消亡胎儿释放游离DNA至孕妇外周血对无创筛查结果的影响，建议自发现胎儿停止发育后8～12周之间行无创产前筛查［38］。

3.7.3胎儿结构畸形的筛查ART出生子代较自然妊娠子代发生结构异常的风险增高［39］。近期一项前瞻性人群流行病学研究提示，通过ART受孕的子代出生缺陷风险增加，一定程度上与双胎妊娠有关［40］。因此，应注重胎儿结构畸形的筛查，必要时行胎儿超声心动检查。

3.8妊娠中晚期腹腔内出血的防范妊娠期腹腔内出血临床较为罕见，一旦发生而未及时诊断处理，孕产妇及围生儿不良结局发生率明显增高。常见于有子宫内膜异位症及盆腔严重粘连病史的孕妇。与ART相关的常见出血原因主要为以下2种情况。

3.8.1子宫破裂除剖宫产手术及子宫肌瘤剔除手术瘢痕外，既往宫腔手术操作，如人工流产、宫腔粘连分离术等亦有发生子宫破裂风险。对于腹腔镜输卵管手术尤其输卵管间质部妊娠行输卵管切除术的孕妇需警惕妊娠期子宫角处破裂风险。总之，对于有宫腔操作、盆腔手术史孕妇，首次产检时建议产科医生详细复习手术记录、评估随妊娠进展子宫破裂风险性，制定相应的监测手段。与孕妇及家属充分沟通告知，提高对子宫破裂症状的认识和警惕。

3.8.2妊娠期子宫浆膜下静脉自发破裂发生和严重程度可能与子宫内膜异位症、慢性盆腔炎症有关［41-42］。双胎孕妇妊娠期子宫浆膜下及宫旁静脉表浅、曲张瘀曲更为明显，如子宫内膜异位症病灶入侵血管壁导致血管壁缺陷、脆性增加，如咳嗽、排便、体位迅速变化、外力等使腹压增加的因素作用下，则可致其受损破裂出血。此外，盆腔输卵管粘连于子宫者，随着妊娠子宫的增大，粘连带伸展可能会发生断裂，如果其中有小血管破裂，则会导致腹腔内出血。因此，ART助孕双胎妊娠如存在以上高危因素，产检医生应高度警惕此类疾病，提高诊治能力。孕妇应尽量避免增加腹压的动作，如有腹痛或胎动、胎心异常等及时就诊。

3.9精神、心理问题ART助孕者，自寻求ART前至围产期均承受更多的精神、心理压力，严重者可导致抑郁、失眠等，增加妊娠并发症如自发早产［43］、子痫前期［44］的发生风险。围产期应