四、喘证

寒喘麻盖表麻杏，痰浊二三热桑饮。

肺虚生补肺郁五，正虚附黑纳蛤金。

（一）实喘

1.风寒壅肺喘麻盖（麻黄汤合华盖散）

2.表寒肺热喘麻杏（麻杏石甘汤）

3.痰热郁肺喘桑白（桑白皮汤）

4.痰浊阻肺喘二三（二陈汤合三子养亲汤）

5.肺气郁痹喘五磨（五磨饮子）

（二）虚喘

1.肺气虚耗喘生补（生脉散合补肺汤）

2.肾虚不纳喘金参（金匮肾气丸合参蛤散）

3.正虚喘脱喘参黑（参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉）

一.实喘对应方剂

1.麻黄汤、华盖散

麻黄汤

组方：麻黄9桂枝6杏仁9炙甘草3

趣记：麻桂杏甘麻黄汤，君9臣6佐9使3（干妈贵姓？）

方歌：麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施，发热恶寒头项痛，喘而无汗服之宜。

方义：

本方既为治疗外感风寒表实证之基础方，又为辛温发汗法之代表方。以恶寒发热，无汗而喘，脉浮紧为辨证要点。但须中病即止，不可久服。

方中麻黄辛温，入肺与膀胱经，为发汗之主药，在本方为君。其功在：开腠理、透毛窍、发汗祛在表之风寒；开宣肺气，宣散肺经风寒而平喘。因风寒外束，卫闭营郁，仅以麻黄开表散寒，恐难解营郁之滞，帮故臣以桂枝解肌发表、通达营卫，助麻黄发汗散寒，麻桂相须为用，发汗之力较强，可使风寒去而营卫和。肺主宣降，肺气郁闭，宣降失常，故以佐以杏仁利肺平喘，与麻黄相伍，一宣一降，既宣得肺气而平喘，且又复肺气宣降之权，使邪气去而肺气和。使以炙甘草，既调和药性，以缓麻、桂峻烈之性，使汗出而不耗伤正气。四药相伍，风寒得散，肺气得宣，诸症可愈。

相关附方:

1）麻黄加术汤;

麻黄9桂枝6甘草3杏仁9白术12主治：风寒湿痹，症见身体疼烦，无汗。

2）麻杏薏苡甘草汤：

麻黄6杏仁9薏苡仁12甘草3主治：风湿在表，湿郁化热证。症见一身尽痛，发热，日晡所剧者。

3）三拗汤：

甘草6麻黄6杏仁6主治：外感风寒，肺气不宣证。症见鼻塞声重，语音不出，咳嗽胸闷。

4）华盖散：

紫苏子6麻黄6杏仁6陈皮6桑白皮6赤茯苓6甘草3

主治：风寒袭肺证。症见咳嗽上气，痰气不利，呀呷有声，胸膈痞满，鼻塞声重，苔白，脉浮紧。

2.麻杏石甘汤

麻黄杏仁甘草石膏汤（麻杏石甘汤）

组方：麻黄9杏仁9甘草6石膏18

趣记：麻杏石甘共为汤，宣肺清热平咳喘。

方歌：仲景麻杏甘石汤，辛凉宣肺清热良，邪热壅肺咳喘急，有汗无汗均可尝。

方义：

方中麻黄辛甘而温，宣肺平喘，解表散邪。《本草正义》曰：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治外感第一要药。虽曰解表，实为开肺；虽曰散寒，实为泄邪。风寒固得之而外散，即温热变无不赖之以宣通。”石膏辛甘大寒，清泄肺热以生津。二药相伍，一以宣肺为主，合而用之，既宣散肺中风热，又清宣肺中郁热，共为君药。石膏倍于麻黄，相制为用，全方主以辛凉。麻黄得石膏，宣肺平喘而不助热；石膏得麻黄，清解肺热而不凉遏。杏仁苦温，宣利肺气以平喘咳，与麻黄相配则宣降相因，与石膏相伍则清肃协同，是为臣药。炙甘草既能能益气和中，又防石膏寒凉伤中，更能调和于寒温宣降之间，为佐使药。四药合用，共奏辛凉宣肺，清热平喘之功。

附方:

越婢汤

麻黄12石膏24生姜9甘草6大枣12

3.桑白皮汤

组方：

桑白皮半夏苏子杏仁贝母山栀黄芩黄连

趣记：

桑白皮合栀芩连，半夏杏贝苏子煎。

方歌：

桑白皮汤痰热疗，芩连山栀将火扫;苏子甜杏仁降肺逆，贝母半夏用之巧。

方义：本方中桑白皮宣肺化痰，利气平端，为君药；辅以黄芩、黄莲、栀子清肺泻热；贝母、苏子、杏仁、半夏降气消痰，止咳平喘。诸药配伍，共奏降气化痰，清泻肺热之功效。本方以气喘咳嗽、痰多粘稠色黄、舌苔黄、脉滑数为辨证要点。如热甚者，加石膏、知母；口干咽燥，加天花粉；痰多粘稠，加海蛤粉；喘不得卧，痰涌便秘，加大黄、葶苈子、风化硝；痰有腥味，加鱼腥草、冬瓜子、芦根、薏仁。

4.二陈汤合三子养亲汤

二陈汤

组方：

半夏橘红各15白茯苓9甘草4.5生姜7片乌梅1个

趣记：

夏苓姜草伴红梅。

方歌：

二陈汤用半夏陈，益以茯苓甘草成，理气和中兼燥湿，一切痰饮此方珍。

方解

方中半夏辛温而性燥，燥湿化痰，降逆和胃，消痞除满，《本草从新》言其为“治湿痰之主药”，故为君药。湿痰既成，阻滞气机，遂臣以辛苦温燥之橘红，理气行滞，燥湿化痰，乃“治痰先治气，气顺则痰消”之意。茯苓甘淡渗湿健脾，以杜生痰之源；半夏与茯苓配伍，燥湿化痰与渗利水湿相合，则湿化痰消，亦体现了朱丹溪“燥湿渗湿则不生痰”之理；既助半夏、橘红以降逆化痰，又制半夏之毒；少许乌梅收敛肺气，与半夏相伍，散中有收，使祛痰而不伤正，且有“欲劫之而先聚之”之意，均为佐药。炙甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏燥湿化痰、理气和中之功。方中半夏、橘红二药，以陈久者良，即《医方集解》所云“陈皮半夏贵其陈久，则无燥散之患，故名二陈”。

本证系由脾失健运，湿聚成痰所致。湿痰郁积，上犯于肺，肺失宣降，则咳嗽痰多、色白易咯；阴于胸膈，气机不畅，则胸膈痞闷。痰阻气机，胃失和降，则恶心呕吐；湿性重滞，故肢体困重；湿痰凝聚，阻遏清阳，则头目眩晕；痰浊凌心，则为心悸；舌苔白滑或腻，脉滑亦为湿痰之象。治当燥湿化痰，理气和中。正如张秉成所谓：“湿痰者，由于湿困脾阳，水饮积而成痰，其嗽则痰多而易出，治之又当燥湿崇土，如此方者是也。”

本方为治疗湿痰证之基础方。以咳嗽、恶呕，痰多色白易咯，舌苔白腻，脉滑为辨证要点。临证加减：若治淡痰，可苍术、厚朴以增燥湿化痰之力；若治热痰，可加浙贝、黄芩、瓜蒌以清热化痰；若治寒痰，可加干姜、细辛以温化寒痰；若治风痰眩晕，可加天麻、僵蚕以化痰息风；若治食痰，可加莱菔子、麦芽、神曲以消食化痰；若治顽痰不化、咯痰艰难者，可加海浮石、青礞石以攻逐陈伏之痰；若治痰流经络之瘰疬、痰核，可加海藻、昆布、牡蛎以软坚化痰。

附方

1）导痰汤（江夏只服红星）半夏12天南星3枳实3橘红3赤茯苓3生姜10片功用燥湿祛痰，行气开郁。主治痰厥证。头目眩晕，或痰饮壅盛，胸膈痞塞，胸胁胀满，头痛呕逆，喘急痰嗽，涕唾稠黏，舌苔厚腻，脉滑。

2）涤痰汤（江夏只服红星，人食甘竹）南星、半夏各7.5枳实茯苓各6橘红4.5石菖蒲人参各3竹茹2甘草1.5生姜5片功用涤痰开窍。主治中风痰迷心窍证。舌强不能言，喉中痰鸣，辘辘有声，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。

三子养亲汤

组方：

白芥子紫苏子莱菔子各9

趣记：

紫苏莱菔白芥子，温肺降气化痰食。

方歌：

三子养新祛痰方，芥苏莱菔共煎汤，大便实硬加熟蜜，冬寒更可加生姜。

方义:方中白芥子温肺化痰，利气畅膈；苏子降气消痰，止咳平喘；莱菔子消食导滞，降气祛痰。三药均属消痰理气之品，但白芥子豁痰力强，苏子以降气为长，而莱菔子消食独胜。合而用之，可使气顺痰消，食积得化，咳喘自平。临床根据痰壅、气逆、食滞三者轻重酌定以何药为君，余则为臣佐之属。

韩氏自述：“夫三子者，出自老圃，其性度和平芬畅，善佐饮食奉养，使人亲有勿药之喜，是以仁者取焉。老吾以及人之老，其利博矣。”故取名“三子养亲汤”本方原治老人气实痰盛之证。年老中虚，脾运不健，每致停食生湿，湿聚成痰。痰浊阻滞，气机壅塞，肺失宣降，故见咳嗽喘逆、胸膈痞闷；痰湿困脾，脾失健运，水谷停于胃，故食少难消；舌苔白腻，脉滑均乃痰浊之象。治宜温肺祛痰，降气消食。

本方为治疗痰壅气逆食滞之常用方。以咳喘痰多色白，食少脘痞，舌苔白腻为辨证要点。若以寒痰为主，则重用白芥子；若以气逆为主，则重用苏子；若以食滞为主，则重用莱菔子。

5.五磨饮子

四五六磨降逆方，槟榔沉香参乌药，五磨去参木香枳，再加大黄为六磨。

四磨汤

组方

人参6槟榔9天台乌药6沉香6

趣记：

孙兵香药四磨汤。（或人参槟榔乌药香。）

方歌：

四磨汤治七情侵，人参乌药及槟沉，浓磨煎服调滞气，实者枳壳易人参。

方义：方中乌药辛清明上河图香窜，善于疏通气机，既可疏肝气郁滞，又可行脾胃气滞，故用为君药。沉香味辛走散，下气降逆，最宜气机上逆之证，为臣药。佐以槟榔辛苦降泄，破气导滞，下气降逆而除胀满。然过于辛散却易戕耗正气，故又佐人参益气扶正，使开郁行气而不伤正气。四药配伍，可使逆上之气平复，郁滞之气畅行，共奏降逆行气、宽胸散结之效。

本方为行气降逆，宽胸散结之常用方。以胸膈胀闷，上气喘急为辨证要点。若体状气实而气结较甚，大怒暴厥，心腹胀痛者可去人参，加枳壳以增行气破结之力。

本证系由七情所伤，肝气郁结所致。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，情志不遂，或恼怒伤肝，均可导致肝失疏泄，气机不畅，进而累及他脏。肝气郁结，横逆胸膈之间，则胸膈胀闷；上犯于肺，肺气上逆，则上气喘急；横逆犯胃，胃失和降，则心下痞满、不思饮食；苔白脉弦为肝郁之征。治宜降逆行气，宽胸散结。

二．虚喘对应方剂

1.生脉散合补肺汤

生脉散

组方：

人参9麦冬9五味子6

趣记：

生脉散尝参麦味

方歌：

生脉麦冬五味参，保肺清心治暑淫，气少汗多兼口渴，病危脉绝急煎斟。

方义：

方用人参为君药，大补元气，并能止渴生津。臣以麦冬甘寒养阴，清热生津，且润肺止咳。人参、麦冬相伍，其益气养阴之功益著。佐以五味子之酸收，配人参则补固正气，伍麦冬则收敛阴津。三药相合，一补一润一敛，共成益气养阴。生津止渴。敛阴止汗之功。方名“生脉”者，乃补其正气以鼓动血脉，滋其阴津以充养血脉，使气阴两伤、脉气虚弱者，得以复生。故汪讱庵在《医方集解》中赞曰“人有将死脉绝者，服此能复生之。其功甚大”。

本证为感受暑热之邪，或温热病后期，伤气耗津，伤气则气短懒言、神疲乏力，自汗出。耗津则咽干口渴，舌干少苔。气虚则脉亦虚，伤阴则多有虚热，故脉来虚而兼数。杂病久咳伤肺，肺气虚则气短自汗，咳久而阴分亦伤，故见干咳少痰、口干舌燥；气阴两虚，故脉来虚弱而细，甚则“脉气欲绝’”。其病虽不一，但气阴两虚为病机则同，皆宜补气养阴生津之法治之。

至于久咳肺虚，气阴两伤证，则取本方补益肺气，滋润肺阴，并能敛肺止咳，故可一并治之。

辨证要点为气短、乏力；咽干，舌干红，脉虚数。

补肺汤

组方

人参9g，黄芪24g，熟地24g，五味子6g，紫菀9g，桑白皮9g。

方歌：

补肺五味与参芪，熟地紫苑配桑皮，肺气虚损喘嗽汗，益气固表莫迟疑。

方义：本方中人参、黄芪益气补肺；五味子收敛肺气，熟地滋肾填精；紫菀、桑白皮消痰止咳，降气平喘。诸药配伍，有补肺益气，止咳平喘之功效。本方以喘促短气、肺虚久咳、气怯声低、舌淡脉弱为辨证要点。若肺阴虚甚，加沙参、玉竹、百合；寒痰内盛，加钟乳石、款冬花、苏子；潮热盗汗，加鳖甲、秦艽、地骨皮；自汗较多，加麻黄根、牡蛎。

2.金匮肾气丸合参蛤散

金匮肾气丸

组方：

干地黄24山药12山茱萸12泽泻9茯苓9牡丹皮9桂枝3附子3

趣记：

六味地黄增富贵。或贵子腹泻单要黄鱼。

方歌：

《金匮》肾气治肾虚，地黄怀药及山萸，丹皮苓泽加附桂，引火归原热下趋。

方义：

方用地黄为君（现多用熟），滋补肾阴，益精填髓《本草经疏》谓：“干地黄乃补肾家之要药，益阴血之上品。”臣以山茱萸补肝肾，涩精气；山药健脾气，固肾精。二药与地黄相配，填精之功益著。臣以附子桂枝温肾助阳，鼓舞肾气。佐以茯苓健脾益肾，泽泻、丹皮降相火而虚阳浮动，且茯苓、泽泻均有渗湿泻浊，通调水道之功。此亦“三泻”“三补”相伍，则补中有泻，补而不滞。诸药相合，非峻补元阳，乃阴中求阳，微微生火，鼓舞肾气，即“少火生气”之意。

本方原名“崔氏八味丸”。《伤寒杂病论》收载此方，后世多遵此方为补肾阳之方。然又名为“肾气丸”，确当慎思之。方中乃以大队补精水之品为主，温补之品，药少量轻，意在以辛热之桂附化其阴精以益肾气。正如柯琴所谓“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气出。故不曰温肾，而名肾气。”“方名肾气，所重者在一气字。故桂、附极轻，不过借其和熙，吹嘘肾中真阳，使溺道得以畅遂。

本方在《金匮要略》中主治虚劳腰痛、痰饮、消渴、脚气、转胞、小便不利等病证，皆由肾之阴精不足，肾阳虚弱，气化失常所致。虚劳者阴阳精血俱损了，肾为先天之本，主骨藏精，肾中寄命门相火，腰为肾之外府，若肾精不足，失于滋荣，则腰痛而足膝痿软；命门火衰，失于温煦，必致半身以下常有冷感、少腹拘急；阳气虚弱，失于蒸化，必致水液代谢失常，故见小便不利或小便反多。而痰饮、水肿、消渴、脚气、转胞诸证皆为水液代谢失常之变，而宜温补肾气，助气以利水。它如阳萎早泄、舌淡而胖、脉象虚弱、尺部沉细皆为肾精不足，肾之阳气匮乏所致。治宜滋养肾之阴精，以温补化生肾气。下如《小儿药证直诀笺正》所云：“仲师八味，全为肾气不充，不能鼓舞真阳，而小水不利者设法。”

本方为补肾助阳，化生肾气之代表方。以腰膝酸软，腰以下冷，小便失常，舌淡而胖，脉沉无力为辨证要点。

附方

1）加味肾气丸附子15白茯苓30泽泻30山茱萸30山药30车前子30牡丹皮30官桂15川牛膝15功用温肾化气，利水消肿。主治肾阳虚水肿。症见腰重脚肿，小便不利。

2）十补丸附子9五味子9山茱萸牡丹皮鹿茸熟地黄肉桂白茯苓泽泻各4.5功用补肾阳，益精血。主治肾阳虚损精血不足证。症见面色黧黑，足冷足肿，耳鸣耳聋，肢体羸瘦，足膝软弱，小便不利，腰脊疼痛，或阳萎，遗精，舌淡苔白，脉沉迟尺弱。

参蛤散《济生方》

组方：

人参60克，蛤蚧一对。

方义：方中人参大补元气；蛤蚧入肺肾经，补肾纳气而定喘。久病肾气亏耗，气失摄纳，故见呼多吸少，气不得续，动则喘甚；肾虚精气亏少，故见形神衰惫，舌淡，脉沉细。

3.参附汤、黑锡丹

1）参附汤

人参12附子9功用益气回阳固脱。主治阳气暴脱证。四肢厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，脉微欲绝。

2）黑锡丹《太平惠民和剂局方》

组方：

沉香镑、附子（炮，去皮、脐）、胡芦巴（酒浸，炒）、阳起石（研细水飞）、茴香（舶上者，炒）、破故纸（酒浸，炒）、肉豆蔻（面裹，煨）、金铃子（蒸，去皮、核）、木香各一两，肉桂（去皮）只须半两，黑锡（去滓称），硫黄（透明者结砂子）各二两

方歌：

镇纳浮阳黑锡丹，硫黄入锡结成团；胡芦故纸茴沉木，桂附金铃肉蔻丸。

方义：火不归原，虚阳上逆，是即假热之证。锡禀水中之金，硫壮命门之火，一阴一阳，乃镇坠虚火之要药。附子补火回阳，肉桂温经暖血，肉豆蔻温中固肾，葫芦巴导火归原，木香调诸气，金铃泻温热，补骨脂补火生土，阳起石暖肾扶阳，茴香温暖膀胱气化，沉香疏降三焦逆气也。俾火降气平则虚阳自敛，而假热无不归原矣。此补火降逆之剂，为镇坠虚阳浮越之耑方。

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