选自：中华妇产科杂志年8月第50卷第8期第-页

作者：中华医学会围产医学分会胎儿医学学组中华医学会妇产科学分会产科学组

四、双胎妊娠早产的诊断、预防和治疗

问题6：产科病史和临床症状与早产的关系？

[专家观点或推荐]

既往早产史与双胎妊娠早产的发生密切相关（推荐等级B）。Michaluk等[19]对例有单胎早产史的双胎孕妇进行回顾性分析发现，例（53.6%）发生了早产（37孕周）。多因素分析表明，既往早产史是双胎早产的独立危险因素（OR=3.23，95%CI：1.75~5.98），且与既往早产的时间无关（证据等级Ⅱa）。

问题7：子宫颈长度测量能否预测早产？

[专家观点或推荐]

经阴道子宫颈长度测量及经阴道检测胎儿纤连蛋白可用于预测双胎妊娠早产的发生，但目前没有证据表明哪种方法更具优势（推荐等级B）。

多数学者认为，妊娠18~24周双胎妊娠子宫颈长度25mm是预测早产的最理想指标[20]。也有学者提出，对于无症状的双胎孕妇，不建议常规通过经阴道超声监测子宫颈长度、检测胎儿纤连蛋白及监测宫缩等方式评估发生早产的风险[3]。国内多数学者主张在妊娠18~24周行超声结构筛查的同时测量子宫颈长度。

问题8：卧床休息可以减少双胎妊娠早产发生吗？

[专家观点或推荐]

没有证据表明卧床休息和住院观察可以改善双胎妊娠的结局（推荐等级A）。

已有多个荟萃分析表明，卧床休息和宫缩监测并不能降低无高危因素的双胎孕妇的早产率和新生儿重症监护病房（neonatalintensivecareunit，NICU）入住率。而对子宫颈扩张2cm者，住院监测可以降低早产率，增加新生儿出生体质量，但NICU入住率并无明显下降[18,21]。对例有早产风险的孕妇（其中例为双胎妊娠）进行研究发现，每日和每周有护士护理早产率的差异无统计学意义，而每日有护士护理的就诊次数增多，早产药物的使用率上升（[22]证据分级Ⅰa或Ⅱa）。

问题9：子宫颈环扎术可以预防双胎妊娠早产的发生吗？

[专家观点或推荐]

无证据表明子宫颈环扎术能避免双胎妊娠早产的发生（推荐等级B）。

双胎妊娠超声监测子宫颈短的孕妇，即使完成子宫颈环扎术，其早产的风险依然是无子宫颈缩短者的2倍。Miller等[23]观察例双胎妊娠孕妇，其中76例行子宫颈环扎术，例为对照组，多因素回归分析显示，子宫颈环扎术与分娩孕周并无明显相关关系，而既往有早产史或者多产孕妇进行选择性子宫颈环扎术可能会改善妊娠结局（证据等级Ⅱb）。

问题10：孕激素可以预防双胎妊娠早产的发生吗？

[专家观点或推荐]

孕激素制剂无论阴道给药或者肌内注射均不能改变早产结局（推荐等级B）。

Senat等[24]对妊娠24~31周子宫颈长度25mm的无症状双胎孕妇进行随机对照研究，研究组肌内注射孕激素治疗2周，其用药至分娩时间为51（36~66）d，对照组为45（26~62）d，2组差异无统计学意义。对例子宫颈进行性缩短的双胎妊娠孕妇进行多中心研究发现，使用孕激素的孕妇，子宫颈每周缩短1.04mm，而对照组为1.11mm，2组差异无统计学意义，因此，子宫颈缩短与孕激素应用无显著相关（[25]证据等级Ⅱa或Ⅲ）。

问题11：双胎的促胎肺成熟方法与单胎不同吗？

[专家观点或推荐]

对早产风险较高的双胎妊娠，可按照单胎妊娠的处理方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗（推荐等级C）。

RCOG在年的指南[26]中指出，对妊娠34周前早产高风险的单胎妊娠，应用单次疗程的糖皮质激素可以降低早产儿呼吸系统疾病、坏死性小肠结肠炎和脑室内出血的发生率，但对于双胎妊娠尚无证据支持。美国国立卫生研究院推荐，对于1周内早产风险较高的双胎妊娠孕妇，如无禁忌，可按单胎妊娠的处理方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗。目前尚无证据支持双胎妊娠促胎肺成熟需重复给药。对88例接受单剂量糖皮质激素及42例接受2次糖皮质激素治疗的双胎早产孕妇的新生儿结局进行回顾性分析发现，2组新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）的发生率并无差异，故并不支持双胎妊娠的重复给药（[27]证据等级Ⅳ或Ⅲ）。

问题12：宫缩抑制剂可以预防双胎妊娠早产的发生吗？

[专家观点或推荐]

与单胎妊娠类似，双胎妊娠中宫缩抑制剂的应用可以在较短时期内延长孕周，以争取促胎肺成熟及宫内转运的时机（推荐等级B）。

与单胎妊娠类似，双胎妊娠中应用宫缩抑制剂可以在较短时期内延长孕周，以争取促胎肺成熟及宫内转运的时机。已有多个荟萃分析表明，无论单胎还是双胎，对孕32周早产的孕妇应用硫酸镁具有胎儿神经保护作用，可降低新生儿脑性瘫痪的发生率[28-31]。关于硫酸镁的应用时机、具体应用剂量，目前尚无定论，需要根据患者的宫缩情况、治疗目的及母胎监测情况制定个体化方案（证据等级Ⅰa）。五、双胎妊娠的分娩方式和分娩孕周

问题13：双胎妊娠如何选择分娩方式？

[专家观点或推荐]

（1）双胎妊娠的分娩方式应根据绒毛膜性、胎方位、孕产史、妊娠期合并症及并发症、子宫颈成熟度及胎儿宫内情况等综合判断，制定个体化的指导方案，目前没有足够证据支持剖宫产优于阴道分娩（推荐等级C）。

（2）医院医疗条件存在差异，医师应与患者及家属充分沟通交流，使其了解双胎阴道分娩过程中可能发生的风险及处理方案、剖宫产的近期及远期的风险，权衡利弊，个体化分析，共同决定分娩方式（推荐等级E）。

在年，TwinBirthStudyCollaborativeGroup多中心研究中，将例1胎头位，妊娠32~38周+6双胎孕妇，随机分为计划剖宫产组和计划阴道分娩组。选择性剖宫产组计划在37周+5~38周手术分娩，计划剖宫产组的剖宫产率为90.7%，而计划阴道分娩组的剖宫产率为43.8%，2组间围产儿不良预后比较，差异无统计学意义（分别为2.2%、1.9%，P=0.49）。因此，目前无证据支持计划性剖宫产可以改善围产儿预后（[32]证据等级Ⅰa）。

问题14：绒毛膜性能影响双胎妊娠分娩方式的选择吗？

[专家观点或推荐]

无合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎及双绒毛膜双羊膜囊双胎可以选择阴道试产。单绒毛膜单羊膜囊双胎建议行剖宫产终止妊娠（推荐等级B）。

无合并症的双绒毛膜双羊膜囊双胎及单绒毛膜双羊膜囊双胎分娩方式的选择主要依据双胎儿的胎方位。年的一项回顾性研究纳入了例无合并症的单绒毛膜双胎，结果阴道试产的成功率为77%，试产过程中死产的发生率为0.8%，37周后经阴道分娩，围产儿死亡率为0.7%[33]。妊娠36周前行选择性剖宫产的NRDS发生率增加。单绒毛膜双胎存在两胎盘间血管交通吻合支，分娩过程中急性双胎输血率为10%，产程中需要加强监护，尤其对于体质量较小的胎儿，需警惕因胎盘灌注不足或脐带因素导致的胎儿窘迫。单绒毛膜单羊膜囊双胎脐带缠绕发生率较高，整个妊娠期包括围分娩期均可能因脐带缠绕而导致突发的胎死宫内，故建议选择剖宫产术终止妊娠[34（]证据等级Ⅱa）。

问题15：如何决定双胎妊娠最佳分娩孕周？

[专家观点或推荐]

（1）建议对于无并发症及合并症的双绒毛膜双胎可期待至孕38周时再考虑分娩（[2-3]推荐等级B）。

（2）无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可以在严密监测下至妊娠37周分娩（[2-3]推荐等级B）。

（3）建议单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为32~34周[34]，也可根据母胎情况适当延迟分娩孕周（推荐等级C）。

（4）复杂性双胎[如TTTS、sIUGR及双胎贫血-多血序列征（TAPS）等]需要结合每个孕妇及胎儿的具体情况制定个体化的分娩方案（推荐等级C）。

关于双绒毛膜双胎妊娠分娩孕周的选择存在争论，建议分娩孕周范围为38~39周。循证医学依据主要来源于胎儿或新生儿并发症，而



转载请注明地址:http://www.hulubaa.com/hlbxw/9896.html